Cas Clinique 1 Réponses
Dossier 1 : Réponses
Une femme de 37 ans consulte en urgence pour une douleur du bas ventre évoluant depuis 5 heures à type de pesanteur. Dans ses antécédents nous avons un tabagisme à 12PA, des coliques néphrétiques, des salpingites aiguës à chlamydia, un diabète insulino-dépendant. La patiente est sous insuline et présente une contraception par pilule microprogestative. La patiente dit avoir des cycles très irréguliers, surtout depuis qu'elle est sous cette pilule. La date des dernières règles remonte à environ 6SA.
L'examen clinique retrouve une apyrexie, une pression artérielle à 150/90, un pouls à 96. Il n'existe pas de dyspnée. Il existe une défense en FID mais pas de signe de Blumberg ni de Rovsing. Il n'existe pas d'arrêt des matières et des gaz, ni des nausées. Lors de la percussion lombaire la patiente retrouve une douleur irradiant en fosse iliaque droite.
L'examen au spéculum est normal. Il n'y a pas de métrorragies, ni de leucorrhées. Le toucher vaginal retrouve une douleur élective dans le cul de sac vaginal droit et de douglas.
Question 1 : Décrivez le signe de Blumberg et le signe de Rovsing.
- Blumberg : Douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite ( )
- Rovsing : Douleur en fosse iliaque droite à la décompression brutale de la fosse iliaque gauche ( )
Question 2 : Quels diagnostics suspectez-vous ?
- Causes gynécologiques :
o GEU droite (syndrome de pré-rupture ou GEU rompue) ( )
o Salpingite aiguë droite et abcès tubo-ovarien droit ( )
o Kyste ovarien droit hémorragique (rompu ou sous tension) ( )
o Torsion d'annexe droite, le plus souvent sur kyste ovarien ( )
o Torsion d'un fibrome utérin sous séreux pédiculé ( )
o Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin ( )
- Causes non gynécologiques :
o Appendicite aiguë ( )
o Pyélonéphrite aiguë ( )
o Colique néphrétique droite ( )
o Occlusion ( NC )
o Colites spasmodiques ( )
Notons : pensez aussi devant un abdomen chirurgical à une insuffisance surrénalienne aiguë ou une décompensation diabètique.
Question 3 : Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
- Echographie pelvienne : endovaginale ( ) et sus pubienne
- β HCG quantitatif (et non pas qualitatif) ( ) et parfois progestéronémie ( )
- NFS ( ), CRP ( )
- Glycémie ( )
- Groupe ( ) et Rhésus ( ) (car si GEU, si besoin opératoire et transfusionnel)
- Bilan opératoire ( ) devant forte suspicion de GEU : TP, TCA, fibrinogène, ionogramme sanguin, urée, créatinine...
- Après avoir éliminé une GEU et une torsion d'annexe faire une bandelette urinaire, un ECBU ( ), un prélèvement bactériologique vaginal ou urinaire à la recherche de Chlamydia ( ), une échographie abdominale et des voies urinaires ( ), voire un abdomen sans préparation. ( NC)
Remarques : un bilan pré-méthotrexate doit être réalisé dès le départ.
Question 4 : Vous réalisez une échographie gynécologique. Décrivez l'image.
Echographie pelvienne : Endovaginale ( NC car peu visible ici)
- Signes indirects :
o Vacuité utérine ( )
o Endomètre épaissi ( )
o Douglas mal visualisé mais probable petit épanchement ( )
- Signes directs
o Masse latéro-utérine ( ) hétérogène ( ) avec anneau hyperéchogène ( ) entourant une image ronde ( ) anéchogène ( ) évoquant très fortement une grossesse extra-utérine ( ). Pas d'embryon visible ( ). Taille non lisible.
Nb : il important de dire la taille de la GEU et s'il y a ou s'il n'y a pas d'embryon car le traitement en dépend !
Question 5 : Quel diagnostic retenez-vous ?
- Grossesse extra-utérine ( ) droite ( ) non rompue ( ), avec probable syndrome préfissuraire (NC).
Question 6 : Quels facteurs de risque de cette pathologie retrouvez-vous chez cette patiente ?
- Infections génitales hautes, en particulier chlamydia ( )
- Le tabagisme ( )
- Age de la patiente (X 5 après 35 ans) ( )
- Les microprogestatifs ( )
Question 7 : Quel traitement préconisez-vous ? Pourquoi ?
- Hospitalisation ( ) en urgence ( )
- Mise en condition : VVP ( ), garde veine...
- Sérothérapie anti-D si Rhésus négatif ( ) ! attention au zéro classique !
- Antalgique ( ): paracétamol en IV (néanmoins la douleur est un signe d'appel, donc pas de morphine devant la résistance à l'antalgique de niveau 1)
- Traitement médical par méthotrexate ( ) après bilan sanguin pré-methotrexate.
- Surveillance ( ) : douleur, pression artérielle, saignement...
- Correction du diabète ( ) si instable, suivi glycémique.
- Certaines écoles mettent du RU hors AMM
Car
- Pas d'abstention thérapeutique : GEU assez évoluée et douloureuse ( )
- Question de la coelioscopie en urgence : à priori non rompue, de petite taille, peu douloureuse...mais du fait de la défense abdominale la question est dangereuse ! Certaines écoles préfèrent une coelioscopie avec salpingotomie voire salpingectomie pour le même dossier. La médecine varie selon les écoles ! Si une telle question tombe et qu'une réponse est difficile, ne pas hésiter à expliquer les pourquoi de vos choix et n'hésitez pas à expliquer les avantages et les inconvénients des alternatives. Ici, la patiente reste sous surveillance hospitalière donc au besoin un bloc opératoire est à disposition... ( ).
Question 8 : Vous décidez un traitement médical. La patiente sort le lendemain. Trois jours après le début du traitement, la patiente consulte en urgence pour une douleur en fosse iliaque droite isolée. Vous réalisez une échographie pelvienne qui retrouve la même image. De plus le dosage du β HCG est identique : que faites-vous et pourquoi ?
- Surveillance simple ( ) en ambulatoire ( ): probable syndrome du troisième jour ( ). Le méthotrexate a souvent une action retardée avec un début de diminution des β HCG entre le 3ième et le 6ième jour ( ). Une accentuation des douleurs est fréquente au 3ième jour sans qu'il existe de rupture de la GEU ( ). La poursuite de la surveillance est préconisée.
Nb : Pas de réinjection de méthotrexate - pas de chirurugie
Question 9 : La patiente vous demande si ultérieurement elle pourra avoir des grossesses. Que lui répondez-vous ?
- oui ( ), néanmoins risque de récidive ( ) de GEU dans 10 à 15%
Référence ENC :
Module 2 : Q
