Cas Clinique 2 : Réponses

Cas Clinique 2 : Réponses                 

 

Une femme de 23 ans, troisième geste, nullipare, consulte pour des métrorragies. Ses dernières règles remontent à 12 semaines. Elle a réalisé un test de grossesse urinaire qui s'est révélé positif. Dans ses antécédents nous notons une appendicectomie, une salpingite aiguë traitée par cycline, deux fausses couches spontanées non curetées. Sa mère a été traitée pour un cancer du sein et a présenté une d'embolie pulmonaire suite au traitement médical. De plus sa sœur a présenté deux antécédents de thromboses veineuses profondes suite à des chirurgies orthopédiques après un accident de la voie publique.

L'examen clinique montre des constantes hémodynamiques stables sans signe d'anémie.  La patiente est apyrétique et présente des nausées, sans vomissements. L'abdomen est souple mais sensible dans hypogastre. Il n'existe pas de douleur à la décompression abdominale, ni de douleur lombaire. L'examen gynécologique retrouve des métrorragies minimes noirâtres d'origine sus cervicale. Le toucher vaginal est globalement peu douloureux et ne retrouve aucune masse pelvienne.

 

Question1 : Quels diagnostics peuvent être à l'origine de ces métrorragies ?     18 pts

 

-          Grossesse extra-utérine ( GEU ) non rompue/ rompue      ( 4 )

-          Menace de fausse couche spontanée      ( 3 )

  • œuf clair et grossesse arrêtée ( 2 )
  • Rétention ovulatoire après fausse couche spontanée ( 2)
  • Décollement trophoblastique partiel ou hématome décidual ( 2 )

-          Lyse d'un jumeau                  ( 2 )

-          Môle hydatiforme                ( 3 )

 

Question 2 : Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ?             17 pts

 

-          Echographie pelvienne  ( 3 ) endovaginale  ( 3 ) et sus-pubienne ( 1 )

recherche une grossesse intra-utérine, une activité cardiaque, datation grossesse, décollement placentaire, éliminer une môle, GEU...

-          ßHCG ( 2 ) quantitatif ( 2 ) si grossesse non visible à échographie ou petit sac embryonnaire. Progestérone sanguine ( NC ) si suspicion de GEU ou FCS.

-          Rhésus      ( 5 ) et groupe sanguin.

-          NFS ( 1 ) recherche d'une anémie. Le bilan de coagulation n'est pas à réaliser en urgence sauf si suspicion importante de GEU. Bilan pré-opératoire si GEU confirmée.

-          D'autres examens peuvent être à réaliser mais ils sont moins urgent : exemple l'ECBU

 

Question 3 : Vous réalisez une échographie. Analysez cette image ? 14 pts

 

-          Echographie sus-pubienne ( NC ).

-          Grossesse intra-utérine ( 3 ) unique à priori ( NC )

-          Longueur cranio-caudale (LCC) de l'embryon de 31 mm ( 2 ) cela correspond à moins de 10 SA par conséquent, il existe un petit retard de croissance si la date des dernières règles est exacte ( 1 ).

-          Image hypo-échogène ( 2 ) et hétérogène ( 1 ) de 28 mm ( 1 ) sur l'isthme utérin.

-          Activité cardiaque non évaluée sur l'image ( NC ).

-          Douglas virtuel (NC) : pas d'épanchement.

-          Conclusion : Echographie évocatrice d'un hématome par décollement trophoblastique partiel ( 4 )

Nb : Apprenez à avoir une description d'une image échographique standardisée ! type de vue, nombre d'embryon, taille et age gestationnel, activité cardiaque, endomètre, ovaire, douglas...

 

 Question 4 : Quelle est votre conduite à tenir immédiate ?                    15 pts

 

-          Traitement ambulatoire ( 2 ), informer la patiente du risque de fausse couche ( 1 )

-          Repos et arrêt des rapports sexuels            ( 2 )

-          Arrêt de travail (la patiente n'a pas besoin d'expulser au travail et doit se reposer ) ( 1 )

-          Antispasmodiques : spasfon® :  2 cp per os x 3 par jours      ( 1 )

-          Surveillance ( contrôle dans 1 semaine, s'assurer que la grossesse est tjs évolutive) ( 3 )

-          Prévention de l'immunisation Rhésus si rhésus négatif ( 5 )

 

Question 5 : Malheureusement, la patiente expulse sa grossesse 24 heures après votre consultation. Quelle étiologie suspectez-vous pour être à l ‘origine de ses fausses couches à répétitions ?  10 pts

 

-          Thrombophilie héréditaire            ( 10 )

 

Question 6 : Quel bilan sanguin faites-vous à distance de la grossesse pour confirmer votre diagnostic ?   11 pts

 

-          Dosage de l'antithrombine  (AT )       ( 2 )

-          Protéine C  (  2  )     et  protéine S       ( 1 )

-          Mutation du facteur V de leiden (q 506 )  =  résistance à la protéine C activée ( 3 )

-          homocystéinémie                      ( 1 )

-          mutation du facteur  II (mutation G20210)  ( 1 )

-          recherche d'anticorps antiphospholipides / anticardiolipine  ( 1 )

-          facteur VIII c   et lipoprotéine A      ( NC )

Attention, ce bilan coûte cher et n'est pas complètement remboursé !

 

Question 7 : Ces derniers examens vous permettent de confirmer une forme héréditaire de cette maladie. La patiente désire une contraception durant quelques mois avant de renouveler une tentative de grossesse. Quelle contraception lui conseillez-vous ? Pourquoi ?  12 pts

 

-          Contraception mécanique ( 3 ) : préservatif, diaphragme, spermicides...

-          Contraception orale microprogestative ( 3 ).

-          Car la patiente présente un haut risque de thrombo-embolie ( 4 ).

-          Les dispositifs intra-utérin ( 1 ) sont possibles mais compte tenu des antécédents de salpingite le risque d'endométrite et de stérilité est important ( 1 ) et il est rarement prescrit un DIU pour quelques mois !

 

Question 8 : Quel traitement médical aurait pu favoriser l'embolie pulmonaire de la mère de cette patiente ? 4 pts

 

-          Tamoxifène ( 4 )

 

Référence ENC : Module 2 : Q 17 ; Q 18 ; Q 27,           Module 9 : Q 135

 

 

 

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