Cas Clinique 3 : Réponses
Cas Clinique 3 : Réponses
Un couple consulte pour la première fois en raison d'une volonté de conception. Ce couple essaie d'avoir un enfant, mais « cela ne fonctionne pas ». L'homme est âgé de 33 ans et la femme de 28 ans. Ils vivent en couple depuis 3 ans, et ils se sont mariés l'année dernière. Les deux partenaires n'ont jamais eu d'enfant avec d'autres partenaires. La patiente a pris une pilule contraceptive de 19 à 27 ans. L'homme ne présente aucun antécédent particulier à l'exception d'un tabagisme à 15 cigarettes par jour. La patiente présente des antécédents d'appendicectomie, et une colopathie fonctionnelle traitée sporadiquement par du Spasfon®. La date des dernières règles de la patiente remonte à 15 jours.
Question 1 : Pensez-vous que la contraception, longtemps utilisée par cette patiente, est une composante de stérilité ? Si oui, pourquoi ?
- Non ( ) ; une pilule oestro-progestative ne donne pas de stérilité.
Question 2 : Quel est votre examen clinique pour le couple ?
- Chez la femme : examen des caractères sexuels primaires ( ) et secondaires ( ) qui sont caractérisés par : inspection de la pilosité ( ), taille et trophicité des lèvres, clitoris, vagin ( ) et des seins ( ) recherche de galactorrhée. Toucher vaginal ( ) : taille de l'utérus, douleur. Examen au spéculum ( ) glaire, leucorrhée, malformation du col, sténose.... Recherche d'un goitre ( ). Morphotype (obésité) ( ).
- Chez l'homme : ils sont caractérisés par la voie, pilosité, taille. Examen des testicules : présence des testicules ( ), recherche de varicocèles ( ), examen de épididyme et des déférents, examen prostate. Recherche d'une gynécomastie ( ), toucher rectal ( ) anomalie de la prostate.
Question 3 : L'examen clinique du couple vous semble normal. Que proposez vous à ce couple ? Pourquoi ?
- Nous ne pouvons pas encore parler d'infertilité ou hypofertilité chez ce couple car cela ne fait que 1 an qu'ils désirent une grossesse et que la patiente a arrêté sa contraception ( ).
- De plus ce couple est jeune ( ), ainsi l'attente de deux ans, avant toute tentative médicale d'aide à procréation, ne diminuera pas les probabilités de la conception assistée lié à l'âge.
- Pas d'examen complémentaire ( ).
- Arrêt du tabac ( ) chez l'homme.
- Favoriser la conception par des rapports péri-ovulatoires ( ) en établissant des courbes de températures ( ) ou en milieu du cycle hormonal ( ).
Question 4 : Vous revoyez ce couple trois ans après. Il n'a toujours pas d'enfant, et cela malgré vos prescriptions. Que faites-vous ?
- Examen clinique identique à celui de la question 3. ( )
- Prescription d'examens complémentaires :
- Courbe ménothermique sur 3 mois ( )
- FSH ( ), LH ( ), 17 oestradiol J2 et J10 ( ) inhibine ou AMH ( ) oestradiol ( ), prolactine première partie de cycle ( ), TSH ( ), testostérone ( ), selon cas Δ4 Androsténéndione, chez la femme.
- Recherche de chlamydia trachomatis ( ) PCR urinaire. Bactériologie vaginale ( )
- Hystérosalpingographie ( ) en première phase du cycle.
- Echographie pelvienne chez la femme ( )
- Spermogramme ( ) et spermocytogramme ( ), spermoculture ( ) chez l'homme.
- Test de Hühner ou test post-coïtal ( )
Nb : faire aussi les sérologies : toxolasmose, rubéole, HIV...
Question 5 : La patiente vous montre alors une hystérosalpingographie qu'elle s'est déjà faite prescrire par son médecin traitant l'année dernière. Que pensez-vous de l'indication de cet examen par son médecin traitant ?
- Hystérosalpingographie est justifiée si elle entre dans le cadre d'un bilan complet de première intention de stérilité du couple ( question 4 ) avec une absence de conception après 2 ou 3 ans ( ). Elle est inutile isolément.
Question 6 : Un des examens complémentaires que vous avez prescrit montre un score d'Insler à 6. Que dites-vous à la patiente ?
- Test négatif ( ) mais nécessité de renouveler le test de Hühner dans 2 mois ( ) car beaucoup de faux négatifs ( ).
- Rappeler les conditions stricte de réalisation ( ) : abstinence du conjoint, 8 à 16 h après le rapport sexuel, sans toilette vaginale...
- Possibilité d'améliorer le test par la prescription estrogènes à petites doses s'il y a une anomalie de la glaire ( ).
Question 7 : Vous concluez finalement à une stérilité d'origine cervicale par défaut de glaire. Quelle type d'assistance à la procréation proposez-vous à votre patiente ?
- Insémination Intra-Utérine ( ) par sperme du conjoint ( ).
Question 8 : Le couple vous demande s'il peut faire une demande d'adoption s'il refuse d'entrer dans une procédure d'assistance à la procréation. Que répondez-vous ?
- Oui ( ). En France, l'adoption est ouverte à toute personne âgée de plus de vingt huit ans ( ) (mariée ou non, vivant seule ou en couple) et aux époux (non séparés de corps) mariés depuis plus de deux ans ( ) ou âgés tous les deux de plus de vingt huit ans.
Référence ENC :
Module 2 : Q 1 ; Q 15 ;Q 29 ; Q 30.