Cas Clinique 5 : Réponses
Vous voyez en consultation de suivi de grossesse Madame M, 39 ans, 2ème geste primipare, à 25 SA. Dans ses antécédents, nous notons un accouchement par ventouse d'un enfant de 4100 g à terme, une appendicectomie. Son groupe sanguin est A rhésus négatif, sa sérologie toxoplasmose est négative et sa sérologie à la rubéole est positive. Les autres sérologies conseillées sont négatives.
A l'examen clinique, vous notez un poids de 98 kg pour 1m 60 avec une prise pondérale de 12 kg depuis le début de la grossesse. La pression artérielle est mesurée à 140/85 mmHg. La hauteur utérine est mesurée difficilement à 24 cm mais l'échographie obstétricale réalisée à 22 SA est sans particularité : la biométrie, le liquide amniotique et la morphologie sont normales. Vous avez prescrit un test de O'Sullivan qui montre une glycémie à 1,50g/L.
Question 1 : Comment est réalisé un test de O'Sullivan. (5 pts )
- Dosage de la glycémie veineuse (1)
- Une heure (2) après l'ingestion de 50g (1) de glucose
- La patiente peut ou peut ne pas être à jeun avant l'absorption de glucose. (NC)
- Le test est considéré comme positif si la glycémie est supérieure à 1,30 g/mL (1)
Certains médecins préconisent 1,40g/mL afin de diminuer le nombre important de faux positifs.
Question 2 : Comment confirmez-vous le diagnostic de diabète gestationnel chez cette patiente ? (10 pts)
- Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) (2 ) à 100 g de Glucose (2)
- Réalisée le matin à jeun (1), patiente n'ayant pas modifié son alimentation habituelle.
- Au repos pendant la durée du test (NC)
- Mesure de la glycémie veineuse aux temps 0 mn, 60 mn, 120 mn et 180 mn (2)
- Le Diagnostic de diabète gestationnel est affirmé sur la présence de 2 valeurs (2) anormales (supérieures à T1 ≥ 0,95 - T2 ≥ 1,80 - T3 ≥ 1,55 - T4 ≥ 1,40 g/L selon Carpenter et Coustan (1) )
NB : Il existe d'autres valeurs selon les différentes écoles. Même si dans votre région vous utilisez d'autres valeurs, nous vous conseillons de retenir celles-ci qui sont les plus classiques.
NB : Si seulement 1 valeur est augmentée nous parlons d'intolérance au glucose
Si O'Sullivan > 2g/L : diagnostic de diabète est posé sans HGPO.
Question 3 : Quels sont les facteurs de risque de diabète gestationnel chez cette patiente ? (5 pts)
- Age > 35 ans (1)
- ATCD de macrosomie fœtale (2)
- Obésité (BMI>30) (2)
Question 4 : Quelles est votre prise en charge de première intention ? (10 pts)
- Prise en charge multidisciplinaire : diabétologue, gynécologue, diététicien. (1)
- Régime diabétique strict en première intention (5)
- Education alimentaire et surveillance glycémique de la patiente par un diététicien
Ration à 1800 à 2200 kcal/j (1) qui peut être réduit à 1600 kcal si obésité
Auto surveillance glycémique (2) quotidienne à l‘aide d'un lecteur de glycémie capillaire (1)
Question 5 : Vous faites réaliser un cycle glycémique 10 jours plus tard qui montre une glycémie à jeun à 1,20 g/L et post prandiale à 1,60 g/L. Quelle prise en charge thérapeutique et quel suivi instaurez-vous pour cette patiente ? (20 pts)
- Echec de la diététique (5) (soit problème d'observance, soit échappement au traitement)
- En cas de mauvaise observance, éducation de la patiente (diététicienne, sage femme à domicile, surveillance plus rapprochée) (2)
- Si bonne observance : consultation de diabétologie le plus tôt possible pour instauration d'une insulinothérapie sous cutanée. L'insulinothérapie est souvent débutée quand la glycémie à jeun est supérieure à 1,30g/L (2)
- Poursuite de la surveillance des cycles glycémiques (1) à jeun et en post prandial, trois fois par jour, avec bandelettes urinaires à la recherche d'une protéinurie, d'une cétonurie, et d'une infection urinaire.
NB : objectifs glycémiques = glycémie à jeun < 0,95 g/L ; glycémie post prandiale < 1,20g/L
- Surveillance clinique : consultations régulières (/15jours), prise pondérale, mesure de la hauteur utérine, mesure de la TA (risques de pré-éclampsie), perception des mouvements actifs fœtaux par la patiente... 5 pts
- Surveillance Obstétricale : Echographie fœtale avec biométrie (macrosomie), mesure de la quantité de liquide amniotique (hydramnios), recherche de malformations, (rechercher une hypertrophie du septum interventriculaire fœtal) ; monitorage cardio-tocographique régulier 5 pts
Question 6 : Madame M consulte en urgence à 32 SA pour une fièvre avec frissons. De plus, la patiente signale des contractions utérines régulières mais non douloureuses. Le diabète gestationnel est bien équilibré. L'examen clinique montre une température rectale à 39° C. L'ébranlement lombaire droit est douloureux. Au toucher vaginal, la présentation est céphalique, le col est mou et raccourci à 1 cm, ouvert à 1 doigt à l'orifice interne, mais encore postérieur. Le segment inférieur est en voie d'ampliation.
L'enregistrement cardiotocographique (CTG) montre un rythme cardiaque fœtal tachycarde mais normo-oscillant et réactif. De plus il objective 2 contractions utérines /10 minutes.
La bandelette urinaire retrouve : leucocytes +++, nitrites +, sang +, protéines +, glucose -, cétonurie +.
Quel est votre diagnostic ? (10 pts)
- Pyélonéphrite (2) aiguë (1) droite (2)
- Compliquée d'une menace d'accouchement prématuré (MAP) (5)
NB : Parfois il est utile de développer les arguments diagnostiques. Mais pas toujours, faites le si vous avez le temps, mais ne recopiez pas tout l'énoncé...
Exemple : pour MAP : modifications cervicales significatives avec contractions utérines.
Question 7 : Quels examens complémentaires de première intention prescrivez-vous ? 20 pts
- Bilan biologique : NFS (1), CRP (1), crase sanguine, RAI (car rhésus négatif) (1), ionogramme sanguin (1), urée (1), créatinine plasmatique (1), groupe sanguin si pas 2 déterminations.
- Glycémie (2)
- ECBU avec antibiogramme. (3)
- Prélèvement vaginal (1)
- Hémocultures aérobies/anaérobies (3).
- Echographie rénale (3) et des voies urinaires pour éliminer un obstacle sur les voies urinaires (attention : distension physiologique des cavités pyélocalicielles droites pendant la grossesse) Si obstacle : dérivation en urgence >> sonde JJ
- Pas ASP (NC)
- Echographie vaginale avec mesure de la longueur du col utérin (2), mais échographie obstétricale pas indispensable en urgence, le bien être fœtal est évalué par le CTG.
Question 8 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? ( 20 pts)
- Hospitalisation (1) en urgence (1) dans un service de grossesse pathologique
- Repos au lit (NC)
- Mise en place d'une Voie Veineuse périphérique (1)
- Hydratation et hyperdiurèse (1)
- Mono-antibiothérapie (2) parentérale (1) probabiliste dirigée contre les germes les plus fréquents notamment E. Coli (1) et adaptée secondairement à l'antibiogramme avec un relais per os après 48 h d'apyrexie.
- Par exemple : Claforan IV 3x1g/24h IVL (ou Augmentin)
- Antalgiques et antipyrétiques (2) : Paracétamol (Perfalgan 1gx4/24h IVL)
- Anticoagulation à dose préventive par héparine de bas poids moléculaire ou port de bas de contention force II (1).
- Prophylaxie de l'iso-immunisation rhésus par immunoglobulines anti-D car rhésus négatif et contraction utérine ! Attention aux « Zéro à la question »(2)
- Conseils hygiéno-diététiques : régime diabétique (1)
- Tocolyse (2) en absence de chorioamniotite ! ! ! par exemple : inhibiteurs calciques (pas de béta-mimétiques car diabète)
- Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale (2) à attention les corticoïdes vont probablement comme le syndrome infectieux décompenser le diabète !
- Traitement du diabète (1) par insuline si besoin. Attention dans ce cas la cétonurie à + n'est pas un signe de décompensation du diabète.
- Surveillance (1)
