Cas Clinique 6: Réponses

Une station balnéaire vivante.

Cullera est une station balnéaire de 23.261 habitants l'hiver située près de Valencia. Son maire est Monsieur Ernesto Sanjuán Martínez élu depuis 1999. 

Elle offre un suberbe paysage de mer et de montagne. Cette ville a surgi entre la Muntanya d'Or et l'embouchure du Júcar. La vieille ville présente un grand intérêt tandis que le littoral est pourvu des plus modernes installations et zones résidentielles pour le touriste. Plusieurs plages bordent cette ville.La gastronomie de la région de Valence, excellente, se base sur le riz et les produits de la mer et du terroir.

Les eaux transparentes de la Méditerranée et le climat agréable dont elle jouit font de Cullera une destination touristique de premier ordre. On peut rejoindre aisément Cullera depuis Madrid et Barcelone mais aussi depuis Valence dont elle est proche. De multiples activités sont offertes aux touristes : la pratique de plusieurs sports nautiques (comme la plongée sous-marine), les randonnées pédestres, les promenades paisibles dans sa vieille ville ou dans les orangeraies ou simplement la baignade. Son port fluvial de plaisance est un autre point d'intérêt de la ville.

Entre les plages et les orangers

Des collines cultivées et plantées d'orangers entourent un littoral aux eaux peu profondes, idéales pour la baignade des plus petits.  La playa del Faro est idéale pour la plongée sous-marine et la pêche, tandis que la playa de San Antonio est bordée par le front de mer. Cependant cette dernière située en centre ville est très fréquentée La playa Marenyet, pour sa part, est une plage où on peut pratiquer le nudisme (sans obligation).

Cullera c'est 13 kilomètres de plages. En outre, cette région est entourée de lagunes d'eau douce, comme celle de l'Estany Gran. Ici, les amateurs de pêche sportive pourront pratiquer leur activité favorite et déguster ensuite les mets délicieux préparés par les restaurants de la zone.

La paella (à la viande, aux fruits de mer ou mixte), l'arroz a banda (riz cuit dans le bouillon de poisson et servi avec de l'ailloli) et l'arroz negro (ou « riz noir » : plat de riz aux calmars cuits dans leur encre) font partie des spécialités traditionnelles. Les poissons pêchés dans la Méditerranée sont préparés au four, en sauce ou en friture tandis que la viande de la sierra est plutôt cuite au gril. Le poulet et le lapin, très appréciés dans la région, sont accommodés de plusieurs façons. Enfin, une orange de Valence est le meilleur des desserts. Tous ces mets succulents seront accompagnés de vins d'appellation d'origine contrôlée Valencia et Utiel-Requena. Ne manquez pas de goûter à l'horchata, une boisson rafraîchissante à base de souchet, protégée par son propre label de qualité. Moi j'adore mais j'avoue qu'il faut aimer et que l'on est surpris à la première gorgée.

Cullera possède un riche patrimoine historique et artistique. Deux constructions se détachent du reste :le château médiéval, situé au point le plus haut de la ville, et le sanctuaire de la Mare Deu del Castillo, de style néoroman. Cette hauteur naturelle, si stratégique, permettait de contrôler le littoral comme la région environnante.L'ermitage de Santa Ana et la tour de la Reina Mora complètent ce bel ensemble. Le phare de Cullera et la grotte de Dragut sont situés à l'autre bout de la montagne. Cette grotte est un véritable musée où l'on peut admirer une chapelle gothique, agrandie au XVIIe siècle.

         Une femme de 30 ans, deuxième geste et primipare, consulte à 16 SA pour l'examen systématique du quatrième mois. Le début de sa grossesse se déroule sans incident. Elle est de groupe A, rhésus négatif, les sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose étaient négatives jusqu'à là. L'échographie du premier trimestre retrouve un clarté nucale à 1,7 mm. 

 

Question 1 : Quels examens paracliniques doivent être réalisés par la patiente ? 6 pts

 

-         Albuminurie ( 2 ), glycosurie  ( 2 ).

-         Sérologie de la toxoplasmose ( 2 ).

-         Pas de sérologie de la rubéole sauf signe clinique. Pas de RAI uniquement au 6, 8 et 9ième  mois.

-         NB : les taux sanguins du dépistage de la trisomie 21 s'ils sont acceptés par la patiente sont adressés au médecin (dosage réalisé entre la 15ième et 17ième SA).

 

Question 2 : Les dosages sanguins de la sérologie ELISA de la toxoplasmose montre un taux IgG à 320 UI/ mL, ainsi que la présence d'IgM. Que dites-vous à la patiente ? 12 pts

 

-         Séroconversion à la toxoplasmose ( 2 ) : forte séropositivité quand le taux est supérieur à 300 UI/ml. Toxoplasmose maternelle ( 1 ) au cours de la grossesse entre les deux consultations ( 1 ). La forme clinique  maternelle est dans 80% des cas asymptomatique ( 1 ). Toutefois la parasitémie n'implique pas obligatoirement la transmission foetale (toxoplasmose congénitale) (2), à ce terme il y a 20% de risque de transmission (1 ). Nécessité d'un diagnostique anténatal (2 ) par la recherche ADN toxoplasmique par PCR dans le liquide amniotique ( 2 ) et par un suivi échographique ( 2 ).

 

Question 3 : Que recherchez-vous à l'interrogatoire et à l'examen clinique de la patiente afin d'étayer votre diagnostic ? 9 pts

 

-         Recherche de négligence des mesures hygiéno-diététiques ( 4 ).

-         Recherche de signes cliniques de toxoplasmose acquise subaiguë (sachant que 80% des formes sont asymptomatiques) :

-         Adénopathies cervicales ( 1 ).

-         Fièvre prolongée supérieure à 38°C ( 1  ).

-         Asthénie ( 1 ), myalgies ( 1 ).

-         Formes aiguës exceptionnelles : choriorétinite (NC), hépato-splénomégalie (1), signes neurologie ou pulmonaires.

 

Question 4 : Quels examens complémentaires réalisez-vous et quand les réalisez-vous ? 11 pts

 

-         Recherche ADN toxoplasmique ( 3 ) et du parasite sur culture cellulaire dans le liquide amniotique par amniocentèse ( 2 ) à partir de la 16 SA. Elle est réalisée 3 à 4 semaines après la séroconversion ( 2 ). Résultats en 48 h !

-         Echographies foetales morphologiques ( 2 ) mensuelles (2 ) afin de rechercher des signes de foetopathie toxoplasmique. L'échographie permet de définir le degré de sévérité de l'atteinte.

 

Question 5 : Débutez-vous un traitement en attendant ces examens ? Si oui lequel et pourquoi ? 10 pts

 

-         Oui ( 1 ). Débuter immédiatement le traitement ( 2 ).

-         Spiramycine ( 3 ) ( Rovamycine ®) per os 9 million UI /j ( 1 ) 1cp de 3 MUI X3/j.

-         Tous les jours jusqu'à l'accouchement si le diagnostic prénatal est négatif ( 1 ).

-         Ce traitement permet de réduire de 50% le risque de transmission à l'enfant (2 ).

-         NB : Ce traitement est uniquement parasitostatique mais comporte moins effets secondaire sur le foetus que le traitement parasitocide.

 

Question 6 : Vous revoyez votre patiente à 20 SA. Les premiers résultats des examens complémentaires sont normaux. Que dites-vous à la patiente ? 10 pts

 

-         Fœtus indemne lors de la ponction ( 2 ), toutefois une transmission maternofoetale est toujours possible ( 2 ).

-         Nécessité de poursuivre la spiramycine ( 2 ) jusqu'à l'accouchement ( 2 ).

-         Surveillance échographie mensuelle ( 2 ).

-         NB : si la recherche de toxoplasmose  est positive, nécessité de modifier le traitement par du pyriméthamine-sulfamide associé à de l'acide folinique (pallie l'action antifolinique de la pyréthamine).

 

Question 7 : Vous réalisez ensuite une échographie. L'échographie est normale. Quels sont les principaux signes échographiques à rechercher dans le cadre de cette maladie ? 12 pts

 

-         Anomalie neurologique : hydrocéphalie ( 2 ), calcifications intra-craniennes ( 3 ) d'aspect quasiment pathognomonique, microcéphalie ( 2 ).

-         Anomalie hépatique : hépatomégalie (1 ).

-         Anomalie séreuse : épanchement pleural (1 ), ascite ( 1 ).

-         Placentite ( 2 ) : augmentation de la taille du placenta.

-         NB : l'absence de lésion échographique ne signifie pas l'absence de lésion fœtale.

 

Question 8 : La patiente est toujours très angoissée à l'idée d'avoir un enfant malade. Elle désire faire une interruption volontaire de grossesse. Que lui répondez-vous ? 11 pts

 

-         L'interruption volontaire de grossesse est impossible car l'âge gestationnel est supérieur à 14 SA ( 5 ).

-         L'interruption médicale de la grossesse est illicite car il n'existe aucun signe d'atteinte foetale grave ( 4 ).

-         Rassurer la patiente ( 2 ) en lui expliquant qu'il n'existe aucun signe d'infection fœtale et que le traitement a été débuté à temps.

 

Question 9 :  La patiente accouche normalement à 37 SA, d'une fille de 3200 grammes, score d'APGAR à 10. L'enfant semble indemne de toute infection. Administrez-vous un traitement à l'enfant ? 11 pts

 

-         Oui ( 2 ) car il existe une toxoplasmose congénitale latente.

-         Pyriméthamine  ( 2 ) et sulfadiazine ( 2 ) pendant trois semaines ( 2 ) associés à de l'acide folique ( 2) et une surveillance hématologique ( tri-cytopénie possible) (1 )

 

 

Question 10 : Quels sont les moyens de prévention de cette maladie ? 14 pts

 

            Prévention primaire, secondaire et tertiaire !

-         Dépistage et information de la maladie toxoplasmique au cours des consultations gynécologiques pré-conceptionnelles et pour les plus anciennes au cours de la réalisation de l'ancien certificat médical prénuptial ( NC ).

-         sérologie systématique de la toxoplasmose lors de la première consultation (2 ), sauf si document écrit confirmant une séropositivité ancienne; suivi de la sérologie à chacune des consultations obligatoires ( 1 ) et devant tout signe évocateur d'une séroconversion ( 1 ).

-         Spiramycine per os systématiquement devant toute séroconversion ( 2 ) même s'il existe pas d'atteinte fœtale.

-         Traitement de l'enfant à la naissance s'il y a une séroconversion maternelle après le troisième mois ( 2 ).

-         Règles hygiéno-diététiques ( 4 ) : concernant les sporozoïtes : pas de contacte avec les félidés et substances souillées par les félidés ( jardin, légumes ...) ( 1 ) et concernant les bradyzoïtes : pas de viande cru, congélation à - 20°C et cuisson suffisante ( 1 ).

 

Question 11 : Quelle prévention devez-vous réaliser à la patiente avant de la laisser rentrer à domicile dans le post partum ? 4 pts

 

            - Vaccination anti-rubéolique  ( 4 ).

 

 

Référence de ENC : Module 2 : Q 16 ; Q 20 ; Q 28 Module 7 : Q 75

 

N°16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

N°75. Epidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthode de surveillance.

N°20. Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.

N°28. Interruption volontaire de grossesse.

 

 

 

 

 

 

 

Bonjour,


Je suis actuellement trop occupé par la construction et la promotion du centre médical Famille Enfant Parentalité de l’Estérel (centre FEPE) qui devrait ouvrir pendant l'été 2017 à Saint Raphael.

Ainsi, je ne peux pas actuellement m'occuper du site internet de l'association.
veuillez excuser cette absence transitoire.


Cordialement


Dr Eric Prados

  Luttons ensemble contre le cancer du sein !

 Dr Eric PRADOS

PRESIDENT AFMGOS

Dr PRADOS eric

 

 

 

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