Grossesse Extra Utérine

 

Grossesse Extra Utérine ou GEU

 

     Une GEU est une grossesse dont l'implantation se trouve en dehors de l'utérus. Cette grossesse est anormale et évolue le plus souvent défavorablement en absence de traitement. Les formes mineures peuvent guérir spontanément (cas des avortements abdominaux spontanés), mais les formes extrêmes peuvent aboutir au décès.

    La GEU reste la première cause de décès des patientes au premier trimestre de grossesse mais le pronostic est bon lors des dépistages précoces.

     Nous estimons que le nombre de GEU est de 2% des grossesses en France. Le nombre de nouveau cas de GEU est en augmentation. Cette augmentation est en rapport avec l'augmentation des facteurs de risques (tabac, maladies sexuels transmissibles...)

    Le plus souvent (95%) l'implantation se situe dans les trompes utérines mais la grossesse peut se fixer (s'implanter) sur tous les organes à l'intérieur du ventre (ovaire, intestin, estomac etc...). A noter, il existe de très rares grossesses intra utérines considérées comme ectopiques (pas à leur place). C'est le cas des grossesses intra cervicales et cornuales ou angulaires. Ces dernières sont à haut risque hémorragique.

    Les principaux facteurs de risque sont les maladies sexuellement transmissibles ( antécédent de salpingite à Chlamidiae Trachomatis...), puis le tabac, les stérilets, les antécédents de chirurgie du ventre (appendicectomie), les micropilules, la pilule du lendemain...

    Le diagnostic précoce repose souvent sur le trépied clinique, échographique et biologique !

Au niveau clinique, il peut exister des petites métrorragies (saignements noirâtres) avec une petite douleur sus pubienne ou latéralisée chez une femme qui présente un petit retard de règles. Attention... ces signes sont identiques à ceux d'une fausse couche débutante.

    Il est impératif de faire un dosage de HCG sanguin (et pas que seulement urinaire) quantitatif pour prouver la grossesse, interpréter l'échographie et suivre l'évolution de la maladie. Lors d'une grossesse d'évolution normale, le taux de HCG double toutes les 48 h. Si ce taux diminue ou n'augmente pas assez, il existe soit une fausse couche, soit une GEU.

     L'échographie gynécologique doit rechercher la GEU. L'interprétation de l'échographie se fait en fonction du taux de HCG. Normalement, en dehors des fausses couches, il est impératif de voir une grossesse à l'intérieur de l'utérus lorsque le taux de HCG est supérieur à 1500. Schématiquement, un utérus vide et un taux de HCG supérieur à 1500 est souvent le diagnostic de GEU (en absence de fausse couche). Si le taux de HCG est inférieur à 1000, il est difficile de conclure..., la grossesse peut être normale mais trop précoce, il peut y avoir une grossesse normale avec une menace de fausse couche, ou une authentique GEU...

     Les autres arguments échographiques sont: la visualisation de la GEU (masse latéro-utérine anéchogène avec un halo hyper-échogène, l'embryon est parfois visible !), un épanchement dans le Douglas (hypo échogénicité rétrocervicale signifiant un saignement dans le ventre), un hématosalpinx (masse douloureuse hétérogène oblongue),  un pseudosac intra utérin (lacune hypo échogène au centre de l'utérus)

    En cas de doute diagnostic, si la patiente est peu symptomatique, une simple surveillance à 48h peut être proposée. En cas de grossesse non désirée, un curetage avec examen extemporané à la recherche de villosité choriale permet d'éliminer le diagnostic. Une coelioscopie diagnostique et thérapeutique en urgence peut être réalisée en cas de choc hémorragique (chute importante de la tension artérielle) et une simple notion de grossesse au premier trimestre.

   Le traitement de la GEU  a beaucoup évolué depuis ces dernières années.

Il peut correspondre à une simple surveillance clinique en cas d'avortement tubo-abdominal spontané chez une patiente paucisymptomatique. Une diminution rapide des HCG sanguins est indispensable.

Le traitement médical par méthotrexate (sorte de chimiothérapie à minima en injection intra musculaire). Ce traitement a révolutionné la prise en charge des GEU non sévères. Il est indispensable d'avoir une bonne coopération de la patiente avec l'équipe médicale car une surveillance rapprochée est indispensable. La surveillance tient compte du trépied clinique, biologique et échographique pendant plusieurs semaines. Les prises de sang seront réalisées jusqu'à la négativité des HCG. Ce traitement médical peut comporter 2 types d'échec. Le premier est l'insuffisance de diminution du HCG dans le temps (10 à 15%). Une deuxième injection de méthotrexate est alors possible. La 2ième est la rupture de la grossesse extra-utérine. Dans ce cas une opération doit être réalisée en urgence. Ce traitement peut avoir certains effets secondaires comme une cytolyse hépatique transitoire (trouble du foie) etc...

 Le traitement chirurgical. Il consiste le plus souvent à une coeliscopie. Le traitement peut être soit conservateur de la trompe (salpingotomie) soit radical (salpingectomie). Le choix entre traitement conservateur ou radical est encore discuté. Le traitement radical ne présente théoriquement pas de risque de récidive. Les inconvénients du traitement conservateur : 10 % de persistance de trophoblaste et donc d'échec du traitement (il est indispensable de surveiller le HCG jusqu'à négativité), risque augmenté de récidive de GEU homolatérale... mais, pour certain, cette technique a pour avantage un taux de fertilité un peu supérieur au traitement radical. Néanmoins, cette dernière notion est discutée. En effet, s'il existe des trompes altérées après traitement conservateur, par exemple un hydrosalpinx, cette anomalie est plus délétaire pour l'implantation d'une grossesse ultérieure qu'un antécédent de salpingectomie.

La durée d'hospitalisation est variable selon le type de traitement et les saignements...

La surveillance ultérieure: il est possible de faire une hystérographie (radiographie de l'utérus), 3 mois après le traitement afin d'évaluer l'aspect des trompes.

Il faudra consulter de façon précoce son gynécologue dès le début de la prochaine grossesse afin de s'assurer qu'il n'y a pas une récidive de GEU.

Le taux moyen de grossesses normales après GEU est compris entre 50 et 60% avec à peu près 10 à 15 % de récidives. Ce taux de récidive est variable selon les causes de la première GEU.

 

 Vous pouvez voir dans la bibliothèque d'images des photographies opératoires de GEU et des échographies. De même, dans grossesse intra cervicale.

en cours d'écriture .......... à finir et controler

 

 

 

 

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