Cas Clinique 4 : Réponses

Une patiente de 26 ans consulte pour une suspicion de grossesse. En effet, depuis quinze jours elle présente une asthénie et des nausées. Ses dernières règles dates de six semaines et elle vous signale que ces dernières menstruations étaient déjà anormalement faibles et foncées avec un retard de dix jours. Dans ses antécédents nous notons une maladie épileptique traitée depuis 5 ans par Gardénal^® dont la dernière crise remonte à 9 mois. La patiente vous dit que son médecin traitant lui a modifié, le trimestre dernier, sa pilule Stédiril^® contre une pilule minidosée en raison de mastodynies. 

Question 1 : Quelle est votre conduite à tenir immédiate ?

-         Confirmer la grossesse (  ) par un examen clinique gynécologique (  ), le dosage des β hCG (  ) et une échographie gynécologique endovaginale (  ). Il faut aussi éliminer une menace de fausse couche car les « dernières règles » correspondent à des métrorragies sur une grossesse ayant débuté le mois précédent.

-         Arrêt de la pilule si grossesse confirmée (  ).

-         S'assurer de l'absence de surdosage ou sous dosage du Gardénal® (diminution possible des concentrations plasmatiques maternelles en cours de grossesse,  si besoin dosage sanguin du taux ).

-         Ne pas interrompre le traitement antiépileptique (  ) en raison des risques de la maladie épileptique. (-10 points si arrêt ).

N.B. : Si la grossesse est présente il est préférable d'attendre l'évolution avant de déclarer cette grossesse.

Question 2 : A quelle classe pharmacologique appartient le Gardénal^® ? Quels sont ses risques sur l'embryon et le nouveau-né ?

-         Antiépileptique (  ), phénobarbital (  ) appartenant aux barbituriques (  ).

-         Passage transplacentaire et dans le lait maternel mais ses effets tératogènes sont très très faibles : risque multiplié seulement par 2 par rapport à la population générale !  (  ). Les principales malformations observées concernent la face (fentes labio-narinaires ou palatines), le cœur et l'appareil génital (hypospadias).

-         Chez le nouveau-né :

-         Risque de syndrome hémorragique (  ) précoce (  ) lors du travail et/ou pendant les 24 premières heures par déficit en vitamine K (  ). Risque mortel ! d'où prévention.

-         Risque de syndrome de sevrage (  ) avec possibilité de somnolence (  ), hypotonie (  ), difficulté de succion (  ).

-         De plus anomalie du bilan phospho-calcique par déficit en vitamine D (  ).

Question 3 : Si cette grossesse avait été désirée, quelles auraient été les recommandations actuelles pour une femme épileptique sous traitement désirant une grossesse ?

-         La grossesse doit être programmée (  ) plusieurs mois à l'avance (  ), en coopération multidisciplinaire ( gynécologue et neurologue ) (  ), avec une information claire des risques foetaux à la patiente (  ). Instituer une monothérapie antiépileptique (  ), à la dose la plus faiblement efficace (  ), supplémentation par de l'acide folique (  ) dès le début du projet de conception et 2 mois minimum avant la conception (  ) (même si les données du CRAT sont : « La supplémentation périconceptionnelle en acide folique semble inefficace, quelle que soit sa posologie (0,4 ou 5 mg/j), chez les femmes traitées par antiépileptiques, y compris ceux qui sont responsables d'anomalies de fermeture du tube neural ») : 5 mg/jour de Spéciafoldine ( NC ). Arrêt 1 mois après la conception. 

-         Surveillance échographique habituelle et une vers 16 SA. Devant toute anomalie du tube neural faire amniocentèse et dosage de AFP (  ).

-         Vitamine D les deux derniers mois de grossesse (  ) : 1500 UI/j ergocalciferol

-         Vitamine K1 per os 10 à 20 mg/j en dans le dernier mois (  ) et au nouveau-né 1 à 2 mg/j (  ).

-         Préférer l'accouchement sous analgésie rachidienne ( douleur = facteur épileptogène ).

Question 4 : Comment pouvez-vous expliquer une grossesse chez cette femme ?

-         Soit oubli ou retard de la prise d'un comprimé de la pilule (  ) première cause de grossesse chez les femmes sous contraception orale. Toutefois chez cette patiente qui prend tous les jours son Gardénal^® la probabilité est faible.

-         Effet inducteur enzymatique  (  ) du Gardénal^® qui réduit l'efficacité de la contraception. Les pilules minidosées sont facilement inefficace d'où la nécessité d'une pilule normodosée à 50µg comme Stédiril^®. La modification de la pilule (  ) est probablement responsable de cette grossesse.

-         La grossesse est un risque intrinsèque à toute contraception ( Pearls à 0.1% ) (  ).

Question 5 : La patiente vous questionne sur les risques de la prise d'une contraception oestro-progestative au début d'une grossesse. Que lui répondez-vous ?

-         Aucun risque (  ).

Question 6 : Vous réalisez une échographie endovaginale. Vous suspectez un œuf clair. Décrivez l'image que vous devez retrouver.

-         Sac ovulatoire (  ) hypoéchogène (  ) sans embryon visible (  ). Taille ovulatoire non conforme avec le terme (  ).

-         Nb parfois il existe une petite zone hypoéchogène et hétérogène latéro-ovulaire pouvant correspondre à un hématome péri-ovulatoire s'exprimant par des métrorragies.

Question 7 : Vous décidez la réalisation d'un curetage utérin. Quelles mesures réalisez-vous avant le retour à domicile de la patiente ?

-         Prévention de l'immunisation rhésus si rhésus négatif (  ).

-         Déclaration à la pharmacovigilance (  ) de la fausse couche sous Gardénal^®.

-         Reprise d'une contraception adaptée (  ) : soit reprise de Stédiril, soit contraception mécanique. Traitement oetroprogestatif séquentiel (  ) durant 1 mois afin de diminuer les brides endo-utérines après curetage ( NC ).

-         Si désir de grossesse, planifier cette nouvelle grossesse avec consultation préconceptionnelle et mise en place d'acide folique  (  ).

Référence de ENC :

Module 2 : Q 17 ; Q 20 ; Q 26 ; Q 27

Module 7 : Q 75

Module 11 : Q 177 ; Q 181 ; Q 235 ; Q 296