Cas Clinique 7 : Réponses

Question 1 : Quel diagnostic suspectez-vous et pourquoi ? 16 pts

- Adénocarcinome ( 4 ) de type infiltrant ( 2 ) du sein ( 1 ) droit sur l'apparition ( 1 ) d'une masse mammaire ( 2 ) chez une femme âgée ( 2 ). Clinique : rétraction cutanée ( 2 ). Argument de fréquence (NC). Les carcinomes in situ s'expriment rarement sous une forme tumorale (NC). Facteurs de risque : première grossesse tardive ( à 40 ans ) ( 1 ), surcharge pondérale ( 1 ). Si vous écrivez uniquement cancer du sein au lieu d'adénocarcinome de type infiltrant, coté seulement 2 pts.

Possibilité d'enlever des points si présence de facteurs de risques erronés : par exemple : ménopause tardive...en effet, cette femme n'a pas de ménopause tardive (< 55 ans).

Question 2 : Quels examens complémentaires réalisez-vous ? 13 pts

- Examens diagnostiques : mammographie des deux seins ( 3 ) avec deux incidences ( face et oblique externe . Le profil est optionnel), échographie mammaire (1), microbiopsies (4) avec examen d'anatomie pathologique (2). L'examen cytologique seul n'est pas suffisant. Pas d'indication IRM mammaire. Pas de macrobiopsie (attention aux points négatifs !).

- CA 15.3 ( 1 )

- Bilan d'opérabilité (1) : ECG ( NC ), radiographie du thorax ( 1 ), urée et créatinine ( NC ), échographie cardiaque ( NC ), glycémie à jeun; HDL cholestérol et cholestérol total ( NC ).

Question 3 : Décrivez la mammographie. 12 pts

- Cliché de Face (ou cranio-caudal : CC ) du sein D ( 1 )

- Désorganisation architecturale (NC) des quadrants externes (1) avec une seule (2) image d'opacité (1) stellaire ( 3 ) supracentimétrique (1,5 cm environ) (2). Nb : sur un seul cliché de face il n'est pas possible de dire si la tumeur est dans un quadrant supérieure ou inférieure. Classé ACR 5 ( ACR 4 accepter) (2 ).

- Pas de microcalcification (NC)

- Forte densité fibro-glandulaire du sein pour l'âge de la patiente (NC).

Question 4 : La patiente vous montre le résultat d'une ponction cytologique mammaire dirigée sous échographie, réalisée par le radiologue. Cet examen retrouve un matériel graisseux pauci cellulaire. Que dites vous à la patiente. Que proposez-vous et pourquoi ? 14 pts

- L'aspect très suspect (1) au niveau clinique ( apparition du masse mammaire avec rétraction cutanée à 80 ans ) comme au niveau mammographique (ACR5) nous évoque un cancer du sein (1). La négativité de la cytologie, même réalisée sous contrôle échographique n'élimine pas le diagnostic (2).

- Une microbiopsie mammaire avec anatomopathologie (2) doit être réalisée avec recherche des récepteurs hormonaux (0,5) et c-erb-B2 (0,5). Les résultats sont obtenus en moins d'une semaine voir même 48 h dans certains centres. Cela ne retardera pas la programmation de l'intervention chirurgicale (2). Si cette biopsie retrouve un carcinome mammaire infiltrant il faudra réaliser un geste mammaire et axillaire (1).

- Si cette examen est non contributif ou en faveur d'un processus bénin, une tumorectomie diagnostique (2) avec si possible un examen anatomopathique extemporané (1) doit être réalisé. Si l'examen extemporané confirme un processus bénin, l'intervention s'arrête à ce stade. Si cet examen retrouve une tumeur infiltrante un geste axillaire est nécessaire (1).

Question 5 : Vous réalisez trois semaines plus tard, une tumorectomie avec une lymphadénectomie sélective sentinelle droite. L'anatomo-cytopathologiste vous répond : pièce d'exérèse mammaire de 5 X 5 X 4 cm, tumeur de 1 X 1.5 X 1 cm correspondant à un carcinome lobulaire infiltrant de grade Scarff, Bloom et Richarson III et de SBR modifié ( 3-2-1), associé à un carcinome intra-canalaire de haut grade non débordant de 5 mm. La tumeur est centrée dans la pièce d'exérèse. La lymphadénectomie sentinelle retrouve 3 ganglions sans envahissement métastatique. Les récepteurs hormonaux à la progestérone et aux oestrogènes sont fortement positifs, le c-erb-B2 est négatif . Définissez la classification de Scarff, Bloom et Richarson modifiée. 8 pts

- Valable pour les carcinomes infiltrants (1)

- 3 critères cotés chacun de 1 à 3 et dont la somme des scores aboutit à un total compris entre 3 et 9 (NC) à partir duquel la tumeur est classée en 3 grades (1).

- Architecture avec formation de tubes (2) à 1 : tubulaire >75% ; 2 : partiellement tubulaire ; 3 : atubulaire < 10%.

- Pléiomorphisme nucléaire (2) à 1 : monomorphes ; 2 : atypies modérées ; 3 : pléomorphe avec atypies marquées.

- Nombre de mitoses ( 2 ) pour dix champs en grossissement X 400 à 1 : 1 seule ; 2 : 2 à 3 mitoses ; 3 : plus de 3 mitoses.

- Score de 3 à 5 = SBR I, score de 6 et 7 = SBR II, score de 8 et 9 = SBR III (NC)

Question 6 : Quels sont actuellement les 2 principaux facteurs biologiques pronostiques et prédictifs des cancers du sein ? 6 pts

- Récepteurs hormonaux ( 2 ), récepteurs progestérone et œstrogène ( 1 ). Si le taux est faible il existe une efficacité diminuée de l'hormonothérapie.

- Expression du C-erb B2 ( 3 ). La surexpression du C-erb B2 induit une résistance relative à l'hormonothérapie. Les tumeurs HER2 + sont souvent plus agressives mais répondent bien à l'Herceptin®.

Question 7 : Quels examens complémentaires demandez-vous au décours de l'intervention ?

13 pts

- Radiographie du thorax ( 3 ) de face.

- Echographie ( 2 ) abdominale ( 2 ) surtout hépatique !

- Echographie pelvienne (2).

- Scintigraphie ( 1 ) osseuse ( 2 ).

- NFS, calcémie, transaminases (NC). Doit être fait en pré-opératoire.

- Les marqueurs cancéreux ne servent qu'au suivi des patientes et sont réalisés en pré-opératoire. Si le CA 15.3 était élevé en pré-opératoire, un contrôle post opératoire permettra d'observer la régression de son taux (1).

Question 8 : Proposez-vous un traitement complémentaire si ces derniers examens complémentaires sont normaux ? Pourquoi ? Si oui lequel ou lesquels ? 18 pts

- Oui (1)

- Hormonothérapie (2) par inhibiteur des anti-aromatases (2).

- Les récepteurs hormonaux sont fortement positifs (2) (bonne réponse à l'hormonothérapie). La patiente est ménopausée par conséquent pas de tamoxifène (2), ni d'analogue de la GnRH.

- Radiothérapie mammaire (2) : Dose à adapter en fonction de l'état du cœur car l'irradiation du cœur peut diminuer la FEV.

- La radiothérapie mammaire est indispensable dans les carcinomes traités par traitement chirurgical conservateur (2). Uniquement sur le sein droit et pas sur les aires ganglionnaires (1) car les sentinelles sont négatifs et la tumeur est de petite taille. Pas d'angio-inasion...

- Pas de mastectomie ( NC ) car tumeur est de petite taille (inférieure à 3 cm ), exérèse de la tumeur en totalité avec marge de sécurité ( NC ).

- La chimiothérapie n'est pas indiquée (2) même si le grade est SBR III car la femme est âgée de 80 ans et qu'elle a un problème cardiaque (NC), la tumeur est de petite taille (<2cm), sans envahissement ganglionnaire (1) et très sensible aux récepteurs hormonaux (1).

Référence ENC

module 10 : Q 159 ; Q 138 ; Q139 ; Q140 ; Q141 ; Q142

°138. Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

Décrire l'épidémiologie des 5 cancers les plus fréquents au plan national chez l'homme et la femme (incidence, prévalence, mortalité) ; expliquer leurs principaux facteurs de cancérogenèse et les conséquences sur la prévention
Décrire l'histoire naturelle du cancer
Expliquer les bases de classifications qui ont une incidence pronostique

N°139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers

Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l'homme et la femme
Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire
Argumenter les principes du dépistage du cancer

N°140. Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations para-cliniques ; stadification ; pronostic

Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie

N°141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l'information du malade.

Décrire les grands principes des traitements en cancérologie et expliquer la nécessité d'une décision multidisciplinaire en tenant compte de l'avis du patient
Expliquer les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves des traitements, leurs signes d'appel et leur prévention

N°142. Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux.

Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux

N°159. Tumeurs du sein.

Diagnostiquer une tumeur du sein
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient