Ganglion sentinelle ou Lymphadénectomie sélective sentinelle axillaire
La technique du ganglion sentinelle axillaire ou lymphadénectomie sélective sentinelle axillaire
Cette technique évite le curage axillaire classique à la plupart des patientes, sans modifier le pronostic de la maladie. Il a l'avantage d'être plus rapide (durée d'opération et d'hospitalisation), moins douloureux et surtout moins invasif : peu ou pas de risque de gros bras et de troubles sensitifs.
Le cancer du sein est qualifié de cancer lymphophile, c'est-à-dire que ses cellules anormales ont tendance à se disséminer par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques (vaisseaux transportant la lymphe). Les ganglions lymphatiques sont des filtres branchés sur les vaisseaux lymphatiques. Ces filtres arrêtent les cellules anormales (bactéries, cellules cancéreuses, cellules « teintées de bleu ou radioactives»).
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique « filtre » qui draine la zone pathologique. L’idée est que, si le premier ganglion « filtre » n’est pas atteint, les autres ganglions ne sont pas atteints. Parfois, il existe plusieurs ganglions sentinelles car il existe parfois plusieurs chemins avec lors plusieurs premiers ganglions "filtre".
Par conséquent, les médecins injectent du bleu et/ou de la radioactivité dans le sein malade afin que le premier filtre capte ces marqueurs. Grâce aux marqueurs bleu et radioactif, le ganglion sentinelle est facile à trouver !
Un rapport de l'HAS est disponible depuis 2002 sur le site anaes.fr
Les indications de la technique du ganglion sentinelle selon les recommandations du réseau ONCOLOR
Dans les cancers infiltrants : la procédure sentinelle est indiquée en cas de cancer infiltrant, histologiquement prouvé, sans adénopathie axillaire palpable, T1,N0. Les indications peuvent être élargies aux situations suivantes :
- taille tumorale comprise entre 2 et 3 cm, mais privilégier les inclusions dans les protocoles,
- tumeurs bifocales si 2 foyers T1 dans un même quadrant ou voisines,
- en situation néo-adjuvante: ganglion sentinelle initial exclusivement dans le cadre d'essais contrôlés,
- après chirurgie tumorale préalable, par technique combinée avec injection de bleu sur le site opératoire. A éviter après mammoplastie.
Les différentes étapes de la technique :
Le jour précédent l'opération (ou parfois le matin si l'opération peut se faire 3 h après).
Le matin : rendez-vous au service de médecine nucléaire. Dans ce service vous aurez une injection dans le sein (le plus souvent en péri-aréolaire) d'un produit radioactif (sans danger). Cette injection peut être réalisée avec ou sans anesthésie locale.
Le plus souvent, dans l'après midi, vous retournerez dans le service de médecine nucléaire afin de réaliser l'acquisition de l'image scintigraphique. Cette 2ième étape n'est pas obligatoire, mais elle permet de savoir quel est le nombre probable de ganglions sentinelles à enlever.
Au cours de l'opération, pendant que vous dormez, le chirurgien va injecter un produit bleu en péri-aréolaire (au même endroit que lors de la médecine nucléaire). Ce produit va migrer dans le sein jusqu'au ganglion sentinelle. Le chirurgien n'aura plus qu'à chercher les ganglions axillaires bleus et radioactifs.
Injection du bleu en péri-aréolaire
Repèrage du ganglion in situ par la sonde gamma (sonde recouverte du plastique stérile)
Sur le compteur le taux de radioactivité s'affiche.
Visualisation du ganglion bleu dans le creux axillaire. Ce ganglion va être enlevé de façon très ciblée. Il doit être analysé immédiatement par l'anatomopathologiste en examen extemporané.
A l'analyse de l'extemporanée, si le ganglion sentinelle ne présente pas de cellules cancéreuses, le curage s'arrête là. Si le ganglion présente des cellules cancéreuses, un évidement du creux axillaire est nécessaire...c'est à dire, qu'il est alors réalisé un curage axillaire classique. Ce dernier type de curage sera aussi réalisé lorsque que le chirurgien ne retrouve pas de ganglion sentinelle. Cet échec de la méthode peut être favorisé par plusieurs facteurs : antécédents chirurgicaux sur le même sein, ganglion massivement envahi par une métastase...
Le réseau Oncolor précise : "Toute patiente qui se voit proposer une procédure sentinelle doit être informée des limites de nos connaissances, de l'expérience de l'équipe, des risques de faux négatifs et donc de reprise, enfin des risques allergiques liés au colorant et de sa rémanence".
A noter, le ganglion sentinelle sera ré-analysé dans un second temps en examen anatomopathologique classique. Dans de rares cas, cet examen retrouve secondairement la présence de cellules cancéreuses. Dans ce cas, il sera nécessaire de vous ré-opérer. Cette nouvelle intervention peut être réalisée avant ou après une cure de chimiothérapie.
Lors de la fermeture de la loge opératoire du creux axillaire, il est classique de drainer les sérosités (constituées surtout de lymphe) par un drain de Redon.
Au réveil, ne vous étonnez pas si vos urines sont vertes, car le produit bleu injecté pendant l'opération va être éliminé dans les urines... le jaune + le bleu = vert... De même, il est fréquent d'avoir un teint grisâtre après l'opération ! Cela disparaît dans les 24 h.
De même, le bleu injecté dans le sein, laisse souvent une coloration bleuâtre sur la peau du sein. Cette coloration disparaît dans la quasi totalité des cas en quelques mois.
Dr Eric PRADOS Novembre 2010
