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Dans le prolongement du courrier qui a été adressé aux oncologues le 15 février 2017 et compte tenu de l’existence d’une alternative thérapeutique en situation adjuvante dans cette indication (paclitaxel[1] ), l'Institut National du Cancer (INCa) en lien avec l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) recommande à titre de précaution, après consultation de professionnels de santé, d’éviter temporairement l’utilisation du docetaxel dans les cancers du sein localisés, opérables.

L’ANSM veille à garantir l’approvisionnement du territoire national en paclitaxel.

Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero au paracétamol

Un signal sur le risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero  au paracétamol a été ouvert par la Belgique en 2014, suite aux publications de Brandlistuen et al. (Int J Epidemiol. 2013;42(6):1702-13) et de Liew et al. (JAMA Pediatr. 2014;168 (4):313-20). En mai 2014, après analyse des résultats et des limites de ces deux études, ainsi que de l’ensemble des données cliniques et pré-cliniques disponibles, le PRAC a conclu qu’un lien de causalité entre l’exposition au paracétamol durant la grossesse et l’apparition de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero  ne pouvait être établi.

Le PRAC avait alors rappelé les règles de bonne utilisation du paracétamol : une utilisation possible pendant la grossesse en cas de nécessité clinique, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes.  

Depuis 2014, les résultats de 7 autres études épidémiologiques (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) investiguant plus en détail le risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero ont été publiés, notamment concernant le risque de troubles du spectre de l’autisme ou de Trouble du Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH).

Lors du PRAC de Janvier 2017, à l’issue de la discussion et, de même que précédemment, au vue des nombreuses limites de ces études, le Comité a maintenu sa position qu’à ce jour un lien de causalité ne peut être clairement établi entre l’exposition in utero  au paracétamol et l’apparition de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés.

Les recommandations actuelles demeurent donc inchangées : en cas de nécessité clinique, le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes. 

source : ANSM – Vos informations du 25/01/2017

NORLEVO :

Les inducteurs enzymatiques  peuvent diminuer l’efficacité de la contraception d’urgence contenant du levonorgestrel. Par conséquent, chez les femmes souhaitant utiliser une contraception d’urgence et ayant été traitées par un inducteur enzymatique au cours des 4 dernières semaines, une contraception d’urgence non hormonale (dispositif intra-utérin au cuivre (DIU-Cu)) devra être utilisée.

En cas d’impossibilité d’utiliser un tel dispositif, un doublement de la dose standard de lévonorgestrel est recommandé !

Nexplanon® : risque de migration dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique - Lettre aux professionnels de santé

Information destinée aux médecins généralistes, gynécologues et aux sages-femmes.

Maintenant cela reste des exceptions ....

Dix-huit cas de migration d’implants à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins (y compris l’artère pulmonaire) et dans la paroi thoracique ont été rapportés.

• Après insertion, le professionnel de santé ainsi que la patiente doivent être capables de palper l’implant sous la peau du bras de la femme.
• Un implant non palpable doit toujours être localisé avant le retrait. Si l’implant n’est pas palpable et du fait de la nature radio-opaque de Nexplanon®, une radiographie bidimensionnelle doit-être réalisée afin de vérifier sa présence dans le bras.
• Les méthodes adaptées pour sa localisation comprennent également la tomodensitométrie (TDM), l’échographie avec sonde linéaire à haute fréquence (10 MHz ou plus) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
• Si l’implant reste malgré tout introuvable au niveau du bras, les techniques d’imagerie mentionnées ci-dessus doivent être envisagées au niveau thoracique car des cas extrêmement rares de migration dans le système vasculaire pulmonaire ont été rapportés.
• Après localisation d’un implant non palpable, son retrait est recommandé sous guidage échographique.
• Si l’implant est localisé dans le thorax, une intervention chirurgicale ou endovasculaire peut être nécessaire pour le retrait.

De plus, il est rappelé aux professionnels de santé que :

• Il est fortement recommandé que Nexplanon® soit inséré et retiré uniquement par des professionnels de santé ayant été formés à l’utilisation de l’applicateur de Nexplanon® et aux techniques d’insertion et de retrait de l’implant Nexplanon® et le cas échéant, qu’une supervision (par un médecin expérimenté) soit demandée lors de l’insertion ou du retrait de l’implant.
• La formation pratique, en présentiel, doit être privilégiée par rapport à une formation virtuelle en ligne qui ne permet pas de s’exercer à la manipulation en pratique de l’applicateur de Nexplanon®.

Communiqué du CNGOF du 17 juin 2016
Recommandations pour l’utilisation de l’ADN foetal circulant dans le sang maternel
pour le dépistage de la Trisomie 21

Le dépistage de la trisomie 21 (T21) est proposé à toutes les femmes enceintes depuis 1997. Actuellement, le résultat est rendu sous forme de risque que le foetus soit porteur d’une T21. Ce risque est évalué à partir de l’âge de la patiente, de la mesure de la clarté nucale à l’échographie et des résultats de la prise de sang réalisés entre 11 et 13+6 semaines d’aménorrhée. Si le risque est > 1/250 un geste invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) est proposé, comportant un risque de fausse-couche (0,5-1 %). Ce dépistage détecte 85 % des foetus porteurs de T21 avec un taux de faux positifs d’environ 3 %. Ce dépistage est pris en charge par l’assurance maladie.
De nouvelles techniques basées sur l’analyse de l’ADN foetal circulant dans le sang maternel (cell free DNA ou cfDNA) permettent d’améliorer la sensibilité et la spécificité du dépistage (taux de détection 99,2 % ; taux de faux positifs 0,009 %) et de diminuer le recours aux gestes invasifs.
L’utilisation de ces tests nécessite la mise en place de recommandations :
- Il s’agit de tests de dépistage et tout résultat positif devra être contrôlé par un geste invasif.
- Les tests utilisant le cfDNA peuvent être proposés si :
o la patiente a été informée des limites de ces tests ;
o la patiente est considérée comme à risque (≥ 1/1000) après le dépistage par les marqueurs sériques, quelle que soit la stratégie utilisée (1er ou 2e trimestre) ;
o une échographie a été réalisée et montre une CN < 3,5 mm et pas d’anomalie morphologique foetale ;
o la patiente a ≥ 38 ans et n’a pas bénéficié du dépistage par les marqueurs sériques ;
o un des parents est porteur d’une translocation robertsonnienne impliquant un chromosome 21 ;
o les marqueurs sériques ne sont pas fiables (grossesse gémellaire, marqueurs sériques hors bornes) ;
o la patiente présente un antécédent de grossesse avec T21.
- Ces tests ne sont pas recommandés pour le dépistage des anomalies des chromosomes sexuels ni pour le dépistage des syndromes micro-délétionnels.
- Ces tests peuvent être utilisés comme test de dépistage de première intention avec des meilleures performances que les tests actuels, mais leur coût (390 euros) et l’offre de soin actuelle ne permettent pas leur utilisation en routine.

LISVY est un nouveau contraceptif hormonal pendant 7 jours consécutifs.

Le dispositif ne doit être appliqué que sur les fesses, l'abdomen ou la face extérieure de la partie supérieure du bras

Non remboursable

Rien de bien nouveau ...on connaissait Evra ...

Les femmes ayant des antécédents d'infection persistante à papillomavirus humain (HPV) présentent un risque jusqu'à 17 fois plus élevé que les autres de développer un cancer vaginal. Elles peuvent aussi voir multiplier par 4 le risque de cancer de la vulve et par 4,2 celui de cancer anal. Autant de risques qui peuvent perdurer jusqu'à 20 ans après l'infection, résument les auteurs d'une vaste étude publiée dans la revue « Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention ».

« Les femmes avec un CIN 3 sont celles qui présentent le plus haut risque de développer un cancer anal, vulvaire ou vaginal dans l'année qui suit le diagnostic », observe le Pr Krüger Kjaer.

Et de préciser que pour les femmes avec un CIN2, si les risques sont souvent plus modérés, ils suivent la même tendance. Selon les conclusions de l'étude, ces femmes ont 8,1 fois plus de risque de développer un cancer vaginal que celles qui n'ont jamais été infectées par le papillomavirus. Leur risque d'avoir un cancer vulvaire est multiplié par 2,5 et par 2,9 celui d'avoir un cancer anal.

Antidépresseurs ISRS et IRSN

La classe des ISRS comprend la paroxétine (Deroxat et génériques), la fluoxétine (Prozac et génériques), la sertraline (Zoloft et génériques), le citalopram (Seropram et génériques), l’escitalopram (Seroplex et génériques) et la fluvoxamine (Floxyfral et génériques).

Celle des IRSN comprend la venlafaxine (Effexor et génériques), la duloxétine (Cymbalta et génériques), la mirtazapine (Norset et génériques) et le milnacipran (Ixel et génériques).

Ils sont indiqués notamment dans la prise en charge des épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés) et, pour certains d'entre eux, dans le traitement des troubles anxieux : troubles obsessionnels compulsifs (TOC), trouble panique, anxiété sociale, anxiété généralisée ou état de stress post-traumatique.

Risque potentiel de troubles neurodéveloppementaux

Certaines données épidémiologiques récentes suggèrent une augmentation du risque de troubles du spectre de l’autisme chez des enfants exposés à ces antidépresseurs pendant la grossesse. Cependant d’autres études ne mettent pas en évidence une augmentation de ce risque. Ainsi, à ce jour, les études ne permettent donc pas d’exclure une association entre l’utilisation de ces médicaments pendant la grossesse et l’apparition de tels troubles.

Dans ce contexte, à la demande de la France, le PRAC^[2]  a engagé fin 2015 une revue des données disponibles concernant le risque de troubles neuro-développementaux, et notamment du spectre de l’autisme, chez les enfants exposés in utero  à un ISRS ou à un IRSN. L’ANSM maintient donc une surveillance renforcée de ce risque et la faisabilité d’études supplémentaires est explorée par l’Agence européenne du médicament (EMA).

Rappel des risques déjà connus liés à l'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse

Des données épidémiologiques ont décrit que l’utilisation des ISRS pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre, pourrait augmenter le risque d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) du nouveau-né^[3] . De par leur mécanisme d’action, ce risque ne peut pas être exclu pour les IRSN.

Un risque de syndrome sérotoninergique ou de syndrome de sevrage^[4]  peut également survenir chez le nouveau-né.

Une augmentation du risque de malformations cardiovasculaires^[5] (communication interventriculaire et interauriculaire) a été identifiée chez le nouveau-né exposé à la paroxétine ou à la fluoxétine.

Quelles recommandations d'utilisation de ces antidépresseurs (ISRS et IRSN) lors de la grossesse au regard de ces données ?

Les conditions d’utilisation de ces antidépresseurs pendant la grossesse ne sont pas modifiées : ils ne doivent être utilisés pendant la grossesse que s’ils sont strictement nécessaires. Un traitement non médicamenteux (psychothérapie) doit être privilégié, s’il peut être mis en place de manière efficace et continue.

Il est également rappelé que les patientes ne doivent pas interrompre leur traitement sans avis médical et que tout arrêt brutal doit être évité du fait du risque de syndrome de sevrage.

Les informations doivent être partagées avec les patientes au moment de la prescription ou de la délivrance de ces médicaments.

Les résumés des caractéristiques des produits (RCP) et les notices de ces médicaments peuvent être consultés sur la base de données publique des médicaments.

D’une façon générale, l’ANSM rappelle la nécessité de réévaluer tout traitement médicamenteux lorsqu’une femme envisage une grossesse ainsi que tout au long de la grossesse.

nitrofurantoïne et cystite :

Il est ainsi rappelé que la nitrofurantoïne est réservée au traitement des infections urinaires sous quatre conditions : en traitement curatif et non prophylactique, pour des infections documentées, uniquement chez la femme et non chez l’homme, et pour une durée brève (5-7 jours).

Rappel

La nitrofurantoïne (Furadantine) est un antibiotique indiqué dans le traitement curatif de la cystite documentée due à des germes sensibles, chez la femme adulte, l’adolescente et la petite fille à partir de 6 ans, lorsqu’aucun autre antibiotique présentant un meilleur rapport bénéfice-risque ne peut être utilisé par voie orale. Une utilisation en traitement curatif probabiliste peut toutefois être envisagée, mais uniquement en cas d'urgence à instaurer un traitement et/ou selon les antécédents de cystites chez la patiente. Elle ne doit pas être utilisée dans le traitement des infections urinaires chez l’homme, ni en traitement prophylactique.

Le dispositif de stérilisation définitive Essure de la société Bayer Healthcare fait l’objet d’une surveillance particulière par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). A ce jour, l’ANSM n’a pas identifié d’élément remettant en cause le rapport bénéfice/risque de ce dispositif. Néanmoins, elle souhaite rappeler aux patientes les modalités de pose de cet implant ainsi que les risques éventuels liés à cette technique.

Description et mode d’action du dispositif Essure 

Essure est un dispositif médical implantable de stérilisation définitive et irréversible, qui possède un certificat de conformité CE et qui est disponible en France depuis 2002. Il est posé par un gynécologue obstétricien par les voies naturelles (hystéroscopie) dans les trompes de Fallope afin de provoquer une réaction de fibrose qui aboutit à leur obstruction complète et définitive au bout d’environ 3 mois. La stérilisation définitive n’étant pas immédiate, il est indispensable de recourir à un moyen de contraception durant cette période. Un contrôle du bon positionnement du dispositif et le cas échéant de l’obstruction des trompes doit être réalisé impérativement 3 mois après la pose d’Essure. Si son résultat est positif, la stérilisation est considérée comme effective et définitive et le moyen de contraception peut alors être arrêté.

Information sur les risques et effets indésirables liés au dispositif Essure

La stérilisation définitive par Essure a démontré son efficacité. Néanmoins, cette technique peut présenter des risques et des effets indésirables. Ainsi, des cas de douleurs abdominales ou pelviennes et des saignements ont été signalés lors de la pose d’Essure, de même que des douleurs persistantes et des saignements après la pose. Plus rarement, des cas de grossesses et notamment de grossesses extra-utérines ainsi que des réactions d’hypersensibilité[1]  ont été observées. De rares cas de migration du dispositif ont pu être rapportés, avec un risque de perforation des trompes de Fallope ou de l’utérus pouvant nécessiter une ré-intervention chirurgicale afin d’enlever le dispositif.

Encadrement de la technique

Dans ce contexte, la stérilisation à visée contraceptive est très encadrée en France[2] . Les modalités de la pose, les risques éventuels et les techniques alternatives doivent faire l’objet d’une discussion entre la patiente et le gynécologue obstétricien au cours de la première consultation. Les patientes disposent ensuite d’un délai de réflexion de 4 mois et devront signer un formulaire de consentement avant la procédure de pose.

Afin de renforcer l’information des patientes, l’ANSM a demandé au fabricant d’élaborer une notice leur étant destinée. Elle a pour but d’aborder en particulier la nécessité d’effectuer un contrôle 3 mois après la pose et les risques liés à cette technique de stérilisation, en rappelant aux patientes l’importance de consulter en cas d’effets indésirables ou de suspicion de grossesse.

Par ailleurs, l’acte de pose de dispositifs pour stérilisation tubaire est limité aux gynécologues obstétriciens ayant une bonne maîtrise de l’hystéroscopie opératoire et exerçant dans certains établissements de santé[3] . En effet, l’utilisation d’Essure peut parfois ne pas être possible chez certaines patientes ou nécessiter plusieurs tentatives.

Surveillance du dispositif par les autorités de santé

En France, l’ANSM exerce une surveillance renforcée sur le dispositif Essure à partir des données sur les incidents qui lui sont déclarés (matériovigilance) et des résultats d’études cliniques[4] . Elle débute par ailleurs une étude épidémiologique visant à décrire l’utilisation et évaluer la sécurité de l’implant Essure en vie réelle en France à partir des données de l’Assurance maladie[5] .

Aux Etats-Unis, la FDA (Food and Drug Administration) a constitué en septembre 2015 un comité d’experts pour analyser les données scientifiques publiées, les données post-commercialisation et les résultats d’études relatives à Essure, ainsi que les signalements d’effets indésirables et les opinions de femmes chez qui Essure a été posé. Ce comité a conclu que de nouvelles données cliniques devraient être recueillies pour mieux comprendre certains effets indésirables. De plus, il a souligné la nécessité de renforcer la formation des médecins se destinant à la pose de ce dispositif ainsi que l’information des patientes avant l’implantation. Des recommandations complémentaires ont été publiées en février 2016 par la FDA dont certaines font actuellement l’objet d’une consultation publique.

A ce jour, il est important de préciser que l’ANSM n’a pas mis en évidence d’élément pouvant remettre en cause le rapport bénéfice/risque du dispositif Essure, mais qu’elle a identifié l’importance de mieux encadrer ses conditions d’implantation en renforçant notamment la formation des chirurgiens à la technique et l’information aux patientes sur ses éventuels effets indésirables, en amont de la pose.